CTE适应证与禁忌证

• 适应证
  • 炎症性肠病（CD）：证据级别高，强推荐
  • 小肠肿瘤：证据级别中，强推荐
  • 不明原因小肠出血：证据级别中，弱推荐
  • 不全小肠梗阻：证据级别中，弱推荐
  • 其他小肠病变评估：证据级别中，弱推荐
• 禁忌证
  • 严重碘过敏史：证据级别中，强推荐
  • 完全性肠梗阻或无法耐受大量口服对比剂：证据级别中，强推荐
  • 临床怀疑肠穿孔：证据级别中，强推荐
  • 甲状腺功能亢进未治愈或进展中：证据级别中，强推荐
  • 肾功能不全患者：证据级别中，强推荐
  • 无法配合扫描患者：证据级别中，弱推荐

CTE检查流程

成像原理

• 口服肠道对比剂充盈肠腔，静脉注射碘对比剂增强扫描，高分辨力CT成像
• 清晰显示小肠精细解剖结构，全面评估肠腔及肠外并发症改变

检查前准备

• 患者准备
  • 询问病史，评估症状体征
  • 检查前1天流质或低渣饮食，检查前4 - 6 h禁食，口服导泻剂，不禁水
  • 6 - 9岁儿童检查前禁食固体食物2 - 4 h
• 药品准备
  • 静脉注射碘对比剂：非离子型，加热至37℃
  • 口服肠道对比剂
    • 阳性对比剂：碘对比剂，显示病变轮廓有价值，有伪影干扰
    • 中性对比剂：2.5%等渗甘露醇溶液，推荐使用，配制方法为20%甘露醇注射液250 ml加1 750 ml温开水
  • 选择性备用解痉剂
• 肠道对比剂口服方法
  • 检查前1 h开始口服2.5%等渗甘露醇注射液
  • 成人总量1 600 - 2 000 ml，分次等量服用，每次400 - 500 ml，间隔15 min，分4次口服
  • 儿童及老年患者根据情况调整
  • 最后1次口服后10 min上机扫描
• 解痉剂
  • 成人可选择性应用，推荐盐酸山莨菪碱20 mg，检查前10 - 20 min肌内或静脉注射
  • 排除青光眼等禁忌证

扫描方案

• CT设备
  • 64层及以上螺旋CT设备
  • 腹部扫描参数：管电压120 kVp，自动管电流调制系统，矩阵512×512，重建层厚和层间距均为1 mm
  • 碘浓度300 - 370 mg/ml，成人注射碘总量1.5 - 2.5 mg/kg，注射流率2.5 - 3.5 ml/s，跟注20 - 30 ml生理盐水
• 扫描范围：膈上2 cm到耻骨联合水平
• 扫描方案
  • 平扫、动脉期（注射对比剂30 - 35 s）、静脉期（注射对比剂65 - 70 s）
  • 必要时延迟期扫描（注射对比剂90 - 120 s）
• 图像后处理
  • 多平面重组（MPR）为主，辅以曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等
  • MPR观察肠管整体结构及病变分布
  • CPR显示肠腔内结构
  • MIP显示血管及肠系膜走行
  • VR显示病变与血管关系

并发症处理

• 对比剂相关并发症
  • 过敏反应
    • 轻度：停止注射，密切关注
    • 中度：口服抗组胺药物，静脉注射生理盐水水化
    • 重度：肌注肾上腺素，辅助治疗，转诊急诊科
  • 对比剂肾病：高危患者避免使用，必要时风险评估，检查前后水化治疗，监测肾功能
  • 对比剂外渗
    • 轻度：局部冷敷或湿敷
    • 中重度：抬高患肢，早期硫酸镁冷敷，24 h后热敷，或用黏多糖软膏等外敷，或地塞米松局部湿敷
    • 严重者：外用药物基础上口服地塞米松
• 肠道相关并发症
  • 腹泻：短暂性，严重时给予止泻药物，补充水分和电解质
  • 腹痛和肠道痉挛：热敷，严重时给予解痉药物
  • 肠穿孔：阅片注意观察

CTE检查质量控制

• 肠腔充盈程度：小肠肠腔>2 cm且各段充盈扩张均匀
• 肠壁厚度：正常<3 mm，平扫与增强结合区分实质性增厚与伪影
• 肠壁轮廓及形态：空肠黏膜皱襞“羽毛状”，回肠相对稀疏、平坦，肠壁均匀薄层，增强无明显分层强化
• 强化程度：肠壁均匀轻 - 中等强化（CT值增加20 - 40 HU），黏膜层强化较肌层明显
• 位置分布：按Cole氏分组法分为6组
• 肠系膜及血管：脂肪密度清晰，血管粗细均匀，观察有无充盈缺损、异常狭窄及肿大淋巴结
• 肠外结构：肝脏、脾脏、肾脏等结构清晰，观察有无受压变形、异常强化、脓肿、瘘道、游离气体及积液

CTE临床应用

克罗恩病（CD）

• 影像学特点
  • 肠壁增厚
    • 轻度（3 - 5 mm）、中度（5 - 10 mm）、重度（≥10 mm）
    • 节段性不对称增厚，以肠系膜侧为主
    • 活动期“靶征”，慢性期纤维化
  • 肠腔狭窄
    • 轻度：肠径减少<50%，近端无明显扩张或扩张<2.5 cm
    • 中度：肠径减少50% - 75%，近端扩张约2.5 - 3.0 cm
    • 重度：肠腔狭窄>75%甚至完全闭塞，近端肠管显著扩张>3.0 cm
    • 横断面图像为评估首选，形态及强化特征鉴别病因
    • 轻度狭窄多见于活动期，可抗炎治疗逆转；中度长节段狭窄多由纤维瘢痕形成，梗阻时需手术干预
    • CTE诊断肠腔狭窄灵敏度85% - 93%，特异度100%，对狭窄数目诊断准确度83%，单个狭窄诊断准确度可达100%
  • 肠系膜血管增多伴扩张扭曲呈“梳栉征”
  • 肠系膜脂肪爬行
• 诊断价值
  • 肠腔狭窄诊断：灵敏度85% - 93%，特异度100%，狭窄数目诊断准确度83%，单个狭窄诊断准确度100%
• 影像特征
  • 梳齿征：病变肠段系膜侧肠系膜血管显著扩张、迂曲、间距增宽且平行排列，形似梳齿，反映肠系膜微血管增生与高灌注，与肠段炎性活动密切相关，常伴随肠系膜脂肪增生，典型梳齿征提示CD活动期，但非CD特异性征象
  • 脂肪爬行征：病变肠段肠系膜侧纤维脂肪组织异常增生、包裹受累肠段，是CD经典特征之一，CTE表现为肠系膜侧脂肪增多、密度增高、轻度强化，脂肪向肠管周围包裹或延伸
  • 肠系膜淋巴结肿大：慢性炎症致肠系膜内多发淋巴结反应性增生，CTE可见短轴>10 mm的肿大淋巴结散在分布，增强可见均匀强化，进行性增大或融合成团时需警惕合并感染或肿瘤
• 肠腔狭窄分度
  • 轻度：肠腔狭窄<50%，近端肠管无扩张或轻度扩张(<2.5 cm)，肠壁增厚呈靶征，多为炎症可逆性狭窄，药物治疗可逆转
  • 中度：肠腔狭窄50% - 75%，近端肠管中度扩张(2.5 - 3.0 cm)，少量内容物潴留，肠壁增厚、不均匀强化，可伴梳齿征，为炎症/纤维混合型狭窄，需评估纤维化程度
  • 重度：肠腔狭窄>75%，近端肠管显著扩张(>3.0 cm)，伴气液平或肠梗阻，肠壁均质延迟强化，狭窄段长度可>5 cm，多为纤维性狭窄，手术干预概率高

小肠肿瘤

• 诊断价值：可清楚显示肿瘤大小、位置、起源、密度、强化方式及病变与血管的关系，在诊断与分期中具有重要价值
• 影像特征
  • 肠壁改变：小肠腺癌多发生于十二指肠和空肠，表现为局限性、不对称性肠壁增厚或腔内肿块，常伴不规则环形狭窄或“苹果核样”改变；小肠淋巴瘤多见于回肠，有弥漫增厚型、肿块型及息肉型；神经内分泌肿瘤多体积较小，好发于回肠，表现为肠壁或肠系膜内结节；脂肪瘤与GIST多起源于黏膜下层，脂肪瘤好发于回肠，常向腔内生长，GIST可发生于小肠各段，生长方式多样；腺瘤起源于黏膜层，表现为息肉样或菜花样腔内肿块；血管瘤多发生于空肠，呈结节样或肿块样向腔内生长
  • 强化方式：腺癌增强后多呈中度强化；淋巴瘤增强后呈轻至中度强化且坏死少见；神经内分泌肿瘤多呈明显强化；脂肪瘤增强后无明显强化；GIST增强后呈中度至明显不均匀强化，动脉期更为显著，肿瘤体积较大时可见坏死、囊变或钙化；腺瘤增强后呈均匀强化；血管瘤增强后呈显著而持续强化，强化程度接近同层血管
  • 继发改变：小体积肿瘤可无明显邻近改变，较大良、恶性肿瘤可引起近端肠腔扩张、肠梗阻、肠套叠、穿孔或瘘管形成
  • 肿瘤分期：可准确评估肿瘤浸润深度进行T分期，结合区域及远处淋巴结情况判断N分期，通过肠系膜血管受累及肝脏、腹膜等转移灶进行M分期，可评估肿瘤可切除性并指导手术方式选择

小肠出血

• 诊断价值：在定位和鉴别小肠出血病因中发挥重要作用，是评估疑难小肠出血的重要检查手段之一
• 影像特征
  • 血管源性病变：表现为局灶性、异常扩张的血管网，动脉期及门静脉期可见局灶性高密度强化灶，动脉期可见对比剂外渗提示活动性出血
  • 炎性病变：局部黏膜或全层肠壁增厚，不规则强化或异常血流密度，炎症性出血可见局灶性强化增强
  • 肿瘤性病变：呈软组织密度肿块，不规则强化及周围浸润改变，肿瘤引发的血管重塑等表现可提示出血风险

小肠梗阻

• 诊断价值：有助于小肠梗阻精确定位、定性病变及评估并发症，对确定治疗策略有重要意义
• 影像特征
  • 近端肠腔扩张：直径>3 cm，充满液体或气体，气液平面增多
  • 远端肠腔塌陷：管径较正常小肠明显缩小
  • 梗阻位置：可见肠腔狭窄、占位性病变或肠管扭曲
  • 肠壁水肿及炎症：肠壁增厚伴靶征改变，提示梗阻合并炎症或缺血改变
  • 肠系膜静脉增粗及腹腔积液：提示肠壁血供受损，需警惕肠坏死

感染性疾病

• 诊断价值：在早期筛查和鉴别诊断中具有重要作用
• 影像特征
  • 细菌性或病毒性肠炎：肠壁轻至中度增厚，肠腔扩张，增强扫描轻度强化，肠系膜脂肪层可见轻度水肿
  • 肠结核：回盲部及回肠末端多见，肠壁增厚，肠腔狭窄，伴淋巴结肿大，可见典型的环形强化或钙化灶，晚期可形成瘘管或纤维化狭窄
  • 小肠憩室炎：肠壁局部增厚伴周围脂肪间隙模糊，憩室内可见积液或积气，增强扫描显示局部炎症性强化

肠系膜血管病变

• 诊断价值：增强图像动脉期和静脉期可良好显示肠系膜上动静脉情况，对评估病变有重要作用
• 影像特征
  • 管壁改变：血栓或栓塞表现为血管管壁低密度无血流充盈区，动脉夹层可见“双腔征”
  • 管径改变：动脉栓塞使血管腔显著狭窄或截断，静脉血栓致血管管径增大、扩张，动脉夹层段血管直径增加
  • 伴随征象：动脉栓塞导致供血区域肠壁缺血水肿等，静脉血栓使肠壁增厚、分层强化，夹层可导致远端肠段灌注不足

其他并发症

• 肠瘘：可直接显示瘘管走行及开口，常伴周围脓肿或炎性包块
• 腹腔脓肿：表现为局限性液体密度包块，边缘可见厚壁环状强化，内部为低密度脓液且常包含少许气泡
• 肠穿孔：CT上最敏感的征象是腹腔内游离气体，常聚集于膈下或肠袢周围

CTE新技术

• 多参数CT功能成像：包括光谱成像、双能量成像等能量CT成像方式，可获取多个功能图像和参数，优化疾病评估效能
• 虚拟平扫技术：可减少约30%的辐射剂量，推荐用于青少年及需定期复查患者
• 低能级单能量图像：40 - 60 keV低能量水平可提高肠壁病变与正常组织对比度，提高微小病灶检出能力，推荐用于不明原因小肠出血或较小肿瘤性病变
• 能量CT参数：碘值、有效原子序数、能谱曲线斜率等可精准量化碘摄取程度，为炎症性肠病和肿瘤评估提供客观依据，推荐用于不可定性小肠肿瘤和炎症性肠病疗效评估
• 光子计数探测器CT：超高分辨率可提升细微结构显示能力，支持低剂量扫描，对需多次随访患者重要
• 人工智能：能准确和快速识别和预测CD中的肠道纤维化和狭窄，前景广阔

结构式报告

• 炎症性肠病相关结构式报告：包含对比剂、肠壁增厚、肠腔狭窄、肠周病变、肠外并发症、影像诊断等内容
• 肿瘤相关结构式报告：包含对比剂、肿瘤样病变位置、表现、继发表现、影像诊断等内容

结论

• 本共识为CTE临床应用和影像判读提供统一参考，将根据新证据和经验适时更新完善，推动CTE规范化和智能化发展